保險理賠爭議千變萬化，如果僅按照保單條款、法律條文的字面做解釋，往往無法反映實際的個別狀況，而使得保險當事人的權益被忽略。如何找出理賠糾紛的癥結點？除了靠經驗累積之外，從實際理賠個案的探討，一樣可以做得到。本書以25個經典保險理賠案例，讓讀者更了解保險理賠爭議的關鍵，徹底充實保險理賠專業知識。

以下摘取3則與讀者分享！

騎車上高速公路被撞死，判保險公司應理賠傷害險！

明知騎車上高速公路危險萬分，卻仍執意為之，這樣的故意行為所致的死亡事故，保險公司應賠嗎？

一起發生在83年的車禍事故，原先保險公司以騎機車上高速公路，不但嚴重違反交通規則，且屬犯罪行為為由拒絕理賠。但因保戶家屬主張被保險人平常都是騎機車，對高速公路的交流道認識不多，以致誤上高速公路；且國人騎機車或腳踏車誤上高速公路者時有所聞，這些誤上高速公路者，均無傷亡情形，因此騎乘機車行駛高速公路，並非一定發生傷亡。

最後，法官認為在保險公司無法舉證被保險人有「故意致使保險事故發生」的事實，與該案被保險人係因第三人超速及未注意車前狀況，且撞及被保險人後逃逸未予救治所致，故認為此純係屬意外，而判決保險公司應給付受益人800萬保險金，另加計遲延利息。

只要酒後駕車，傷害險就可拒賠？

「醉不上道」，因為不但害人害己，且容易造成理賠糾紛。但是只要飲酒駕車身亡，就得不到傷害險的給付嗎？

廖成在騎車回家途中遭不詳車輛撞擊，經送醫急救，因心肺功能衰竭、頭部外傷併臚腦挫傷而身亡。當家屬向保險公司申請意外險的理賠時，保險公司卻以被保險人的死亡係因酗酒所致，根據契約除外責任條款，保險公司得拒絕理賠。

但法官根據相關資料研判，被保險人廖成在案發時，雖為酒後駕車，且酒精濃度超過道路交通安全規則所定的限制標準，應屬酗酒，而有違規定，但該件肇事既因外來意外所致，縱使被保險人沒有飲酒，也不是他所必然能加以排除的，所以法官認為該件肇事的發生，與被保險人是否飲酒並無任何關聯性，即被保險人的飲酒行為，不是該件肇事的原因，該飲酒行為，與其死亡並無因果關係存在，因而判決保險公司應依約給付保戶家屬100萬的死亡保險金，及按年息5％計算的延遲利息。

自覺症狀能做為帶病投保的主張？

既往症的認定，必須由保險公司負舉證責任，而由保戶陳述的自覺症狀，是否構成既往症的事實，在理賠上常出現許多糾紛。

保戶於86年4月投保，隔(89)年10月因中耳炎住院治療，事後向保險公司申請理賠，卻被保險公司以保戶早在84年4月，即曾罹患中耳炎疾病為由，主張該疾病是既往症，不符保單條款的規定，而拒絕理賠。黃姓保戶不服，一狀告到法院。一審法官審理後認為，兩次就醫已相隔數年，應屬「舊疾復發」，解釋上亦應屬「所開始發生之疾病」，就像一般人咳嗽病癒後，他日又受風寒復發咳嗽情況一樣，因此判保險公司敗訴。

保險公司不服，上訴高院，二審法官審理後認為，保險公司要以該疾病非屬契約生效後所發生為由拒絕理賠，則應對其有利的事實負舉證的責任，但從所提供的保戶的就醫診治紀錄上，並沒有看到診治醫師在病歷上註明，該件是屬於「慢性化膿性中耳炎」，也沒有指明被保險人在89年10月住院治療的疾病，確實為84年4月第一次發生中耳炎後，未能根治而持續存在，或於86年4月間與保險公司訂約後30日內所發生或存在的疾病。最後二審法官駁回保險公司的上訴。

吸取經驗，以免重蹈覆轍

沒有人樂見自己或保戶發生保險理賠糾紛，如何掌握爭議的關鍵、援用正確的法令條文、以實際的狀況為保戶做最有利的爭取，是保險從業人員顯現保險專業之所在。就如同作者於序中所言－－此書每個個案都是保險糾紛的經典代表，希望這些當事人的實際慘痛經驗可供讀者借鏡，以免重蹈覆轍。

書       名：保險理賠檔案

作       者：林麗銖

出  版  社：平安出版有限公司

電       話：（02）2772-3380

出版日期：2005年4月初版

訂       價：300元