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新聞 財經時勢
意外事故認定爭議 每兩天就有一件
文/朱家儒 | 2015.11.04 (新聞)

過去3天攻占各大媒體版面、鬧得沸沸揚揚的三商美邦人壽拒賠案,在三商表示尊重法院判決願意理賠後告一段落。意外險理賠的爭議不曾間斷,而此案特別受到關注,除了爭議背後親情的故事外,媒體的渲染也是原因之一。

去(2014)年據金融評議中心統計,在理賠申訴及評議案件中,事故認定爭議達195件,占所有爭議類型第2大類,平均每2天就有一件爭議,而爭議的緣由就是雙方在意外險理賠,對於事故是意外還是疾病所致認定的歧見。

此案爭議在於,死者劉男相驗屍體證明書中,先行原因所陳述的「搬物時跌倒撞擊及肥大性心臟病」,換言之,檢察官認為,跌倒撞擊或是心臟病都是致死的先行原因,但何者先發生無法確定。

何以「肥大性心臟病」可嚴重到做為死亡的先行原因?依高雄長庚衛教,肥大性心臟病為一種遺傳性疾病,病理機轉包括左心室肥厚、舒張功能不良、左心室出口阻塞和心肌缺血,臨床症狀從完全無症狀到心絞痛、甚至突然猝死都有可能,尤其好發在20~40歲的中壯年族群,發生率約0.2%,猝死機率10%。

可以推論,死者的可能情況包括,「心臟病發再跌倒致死」、「跌倒引發心臟病發致死」,或是「心臟病跟摔傷都不足以致死、而是兩者合併發生才導致死亡」等,若要符合意外險的認定,死亡的過程必須較接近「先跌倒,再引發心臟病致死」,不過這又衍生出兩個問題,雖然先跌倒,但是傷勢是否足以致死,還是進而引發的心臟病才是致死主因。

而要解決爭議,必須要靠相驗屍體證明書的死因來釐清,甚至進一步經由訴訟來判定,但即使到了法院,面對這種模稜兩可的相驗屍體證明書,也只能靠法官自由心證,到底是要依保險法54條「做有利被保險人解釋」,還是按照死者家屬主張為意外請求理賠,而依有利於己的事實,負舉證責任,不過舉證責任之所在,敗訴之所在,兩種判決結果都不難見到,而三商拒賠案也只不過是眾多同類案例之一。

不過可以思考的是,保險肩負安定社會人心的使命,保險公司在主張自己的權利,免於濫賠的同時,是否能基於社會責任,適時的主動引用保險法54條,而中間時機的掌握以及權衡,值得好好思考。

 

 

 

 




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