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新聞 醫療、健康保險
日間住院限額理賠 金管會:審議中
文/鄭慧菁 | 2014.01.06 (新聞)

醫療險「日間住院」是否理賠是保險訴訟常見爭議,壽險公會修正醫療險保單示範條款,未來醫療險若理賠日間住院保險金,保費可能會變貴。只不過,業者表示,壽險公會提報的醫療險示範條款修正案,金管會目前仍在審議中,上路時程尚未確定。

壽險業者表示,現行醫療險示範條款所稱「住院」,是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。日間住院是否符合條款定義,有許多模糊地帶。

業者指出,精神疾病患者是最常申請日間住院保險金的族群,白天到醫院參與團體治療3到5小時,晚上則回家休息,若進行必要醫療行為,保險公司都會依條款理賠。但由於條款定義不清,也引發許多逆選擇行為。

實務上曾發生保戶到醫院參加「團康活動」的非醫療行為,事後仍申請住院保險金,讓保險公司相當頭痛。

為根本解決日間住院理賠問題,壽險公會召集業者擬定醫療險示範條款修正草案,將理賠與不理賠日間住院分別條列,並送金管會審議。保險局表示,醫療險示範條文確實被列為修正項目,但目前仍在審議中,是否通過或通過版本為何,還沒有明確定論。




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