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新聞 醫療、健康保險
三生三世 為實支實付吵的那些故事
文/許伊婷 | 《現代保險》雜誌 | 2018.12.01 (月刊)

自金管會主委顧立雄宣布要大修《保險法》,業界、學界的聲音此起彼落,過去討論未果的爭議也被一拖拉庫地翻出來,其中,爭論最兇的就屬「實支實付醫療險副本理賠」這個討論不完,眼前也解決不了的問題,你難道不好奇究竟從何而來?一切要從一場二十年前的「大混戰」開始講起。

 

實支實付 第1世

只能正本理賠 人手卻不只一張

在各家保險公司只能用正本收據理賠實支實付醫療險的時代,發生「正本只有一份,可是我買了兩家實支實付?!」的情況並不少見,當時保險業務員一看到保戶要申請實支實付型醫療險理賠就頭痛,因為要先查出保戶有沒有買其他同業的實支實付保單,比較哪家賠的多,再把那唯一的收據正本送至該家保險公司申請理賠,這時候,保險從業人員最不願聽到的聲音就出現了:「那我另外買的那張不就浪費了!你們保險都是騙人的!」

一方面是當時科技沒有現在進步,無法建置完善的通報系統,可以即時確認保戶投保情形,另一面則是當年劣質業務員氾濫,即使知曉保戶已有實支實付,還硬要再賣一張!

保險消費糾紛不斷,主管機關(當時是財政部保險局)當然不會坐視不理,於是在八十六年九月十九日頒布《住院醫療費用保險單示範條款》(以下簡稱《示範條款》),同時針對實支實付型醫療保險理賠應檢附收據規定加註以下說明:「被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而公司未拒絕承保者,公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任」,但若已有其他同業實支實付型醫療保險卻沒通知保險公司,即使完成投保,壽險公司仍可不負給付責任,但須退還所繳保費。

於是,保險公司可選擇以副本收據理賠實支實付醫療險的大門從此打開。

實支實付 第2世

副本理賠准了 但問題仍未解決?

《示範條款》是壽險公司擬訂保單條款的「範本」,在當時影響最大的就是,精神病及愛滋病從除外不保事項排除,而實支實付型醫療保險理賠收據規定說明因不在條款之中,所以較容易被忽略。

雖然隨著市場競爭,為保戶規劃第二張實支實付的保險業務員愈來愈多,但從《示範條款》公布並加註說明後,對投保一張以上實支實付醫療險的保戶,各家公司做法不一,有些視情況通融以副本理賠,有些則還是不賠,這場混戰仍在進行式。

 

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