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新聞 醫療、健康保險
法官同意「口服藥算化療」但癌症險還是不理賠?
文/何楷平 | 現代保險雜誌 | 2018.11.06 (新聞)
【本文重點】罹癌接受口服藥治療,向保險公司申請理賠卻遭拒,保戶怒提告!一審法官說「口服藥不是化療」,保戶不服提上訴,結果二審法官同意「口服藥是化療」,但保戶依然拿不到保險金?

癌症治療日新月異,你的癌症險跟得上嗎?台北一名吳姓女子,罹癌接受口服藥治療,向保險公司申請癌症險理賠卻被拒絕,她憤而提告。一審法官判她敗訴,因為「口服藥不算化療」,吳女不服再上訴,二審法官同意「口服藥是化療」,但因為「治療次數」不等於「服藥日數」,再判吳女敗訴。

吳女2015年5月被診斷出罹患乳癌第3期,同年12月開始服用口服藥物,自2015年12月~2016年12月,每日服用口服藥1顆,總共731顆。吳女翻出2006年投保的癌症險(保險金額2單位,每1單位1,000元),向保險公司提出理賠申請。

吳女治療癌症的期間,總共服用口服藥共731次,向保險公司申請142萬6,000元保險金(2,000元 X 713次 =142萬6,000元)。但保險公司以「口服藥非化療,不在保障範圍」為由拒賠,吳女不服,憤而提告。

乳癌口服藥 屬於化學治療嗎?

吳女投保的癌症險,保單條款內容寫到:「被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內,經診斷確定罹患癌症,以治療癌症為直接目的而接受化學治療(不論住院或門診)時,本公司按每1投保單位每日1千元給付該被保險人癌症化學治療保險金」。至於何謂「癌症化學治療保險金」,保單並沒有明文規定。

吳女服用的藥物是復乳納膜衣錠,是一種荷爾蒙治療所使用的口服藥。保險公司找來該藥物的原廠公司,得到藥廠「復乳納膜衣錠不屬於化學治療」的回覆。一審法官認同此一說法,判保險公司不須給付保險金。吳女不服再提上訴。

這次二審法官同意了吳女「口服藥是化療」的主張,也參考癌症希望基金會發行的手冊,內容提到「荷爾蒙治療為目前醫界採行的乳癌治療方法,口服藥復乳納膜衣錠能阻斷雌激素的形成,使乳癌細胞不能生長」,二審法官強調,保單條款並未將荷爾蒙藥物排除在化療之外,所以廣義來說,荷爾蒙藥物在乳癌治療方法中仍屬於化療。

治療次數≠服藥日數 癌症險給付這樣算!

不過,由於保單約定「住院或門診接受化學治療」,而吳女提出的理賠金額,是以「服用藥物日數」計算。

保險公司主張,門診治療次數應以「醫師實際診療次數」為依據,而非「服用藥物日數」,吳女罹癌期間,實際到醫院門診接受診療的服藥次數共8次,每日2,000元計算,保險公司已經給付保險金16,000元(2,000元X 8次 =16,000元),認為吳女要求的142萬餘元理賠金,並不合理。

二審法官認同保險公司的說法,認為在一定期間內持續治療,都算是同一次療程,且病人會因為個人體質或病況差異,服用的口服藥量也不同,醫師會自行判斷該名病患要服用多少口服藥,才能達到相當於一次化療的效果。所以保單約定的「治療次數」是以化療的一次療程為單位,而不是以日數計算,判吳女敗訴。全案不得上訴。

(臺灣高等法院民事判決107年度保險上易字第7號)

 

 

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