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新聞 醫療、健康保險
醫療險賠不賠? 保險公司和你想的不一樣!(上)
文/許資旻|《現代保險》雜誌 | 2018.11.01 (月刊)

台灣醫療在健保制度下「俗擱大碗」,但隨著財源逐漸入不敷出,政府開始修改健保制度,節省不必要的支出,民眾須負擔的醫療費用不減反增,醫療險成為全民必備保險!

但是,醫療險五花八門,理賠的項目繁多,其中藏著許多人可能沒發現的死角,等到要申請理賠時,才驚覺與投保時預想能獲得的保障有出入。

國人愛買醫療險 理賠爭議也最多!

根據現代保險雜誌第二十五回消費者壽險購買行為大調查,有購買保險的受訪者中,高達七十一.六%是投保醫療險,打敗其他險種,反映了台灣民眾重視「醫療險」的程度。其中會再次投保的險種,也是由醫療險奪得第一名(四十四.三%),可見醫療險已成為國人保險規劃上的一大重點。

但是,醫療險引發的保險爭議也穩坐第一名。「評議中心每年處理的評議申訴個案約一萬三千件,其中有三成和醫療險有關,」財團法人金融消費評議中心(以下簡稱:評議中心)評議委員會主任委員兼總經理卓俊雄指出。

國內醫療險種類繁多,大概有兩種區分方式,一是分為實支實付型、定額給付型,二是以疾病範圍區分為概括性與特定疾病兩種,概括性就是指一般住院醫療險,特定疾病則是指針對癌症、糖尿病、高血壓等單一疾病設計的保單。因為醫療險牽涉就醫行為及健保相關規範,認定上有許多待釐清之處,理賠再加上醫療科技進步快速,導致給付項目跟不上腳步,使得醫療險的爭議愈來愈多。

醫療理賠好複雜 常見爭議有哪些?

根據評議中心歷年統計,與醫療險相關的糾紛包括必要性醫療、理賠金額認定、違反告知義務、手術認定與投保時已患疾病或妊娠中等。「最近發現必要性醫療的紛爭件數緩步上升,在認定因疾病或傷害所致的醫療處置,有一些醫療行為是否為『必要性』有愈來愈多值得探討的地方。」卓俊雄說。

常見爭議1必要性醫療

醫療、保健已成為國人生活的一部分,各式文明病讓「復健」成為例行保養,住院可能是為了「療養」,一個病情需要的治療方法是否為「必要」,每個人的認知都不一樣。「很多時候是民眾覺得必要、保險公司覺得不必要。但評議中心認定的『必要性』是經第三方專業醫師的判斷,具一定的公信力。」政治大學風險管理與保險學系教授許永明說。

卓俊雄表示,學術界針對「必要性醫療」有三種說法。第一種是「主觀說」,只要被保險人認為有必要,就是必要,例如患者覺得多住院一天很心安,對他而言也是得到心理上必要的治療;第二種是「客觀說」,依照醫療常規,由其他醫師檢視這樣的住院是否符合必要性;第三種則是「修正客觀說」,也就是原則上採取主觀說,例外則採客觀說。

評議中心審理每一起爭議案件,至少會詢問兩位醫療顧問,針對待釐清的必要性或疾病關聯性等問題,請醫師給予評議意見,若顧問意見不一致,就會再請教第三方醫師,最後在評議委員充分討論後,才會做出認定決議。

「必要性的判斷在每個時間點也可能不一致,」卓俊雄解釋,醫療事故發生,保險公司理賠部門是第一時間接觸到的單位,蒐集到的資料會由公司的醫療顧問做出第一次判斷,等到發生爭議,進入評議中心釐清可能是半年後,判斷基礎就會改變。在審理被保險人的病況時,參考依據包括醫療紀錄,以及就醫期間內的護理紀錄等,若評議時間拉長、期間護理紀錄等有更動或病情有異,構成「發現新事實或新證據」,就可以重新申請評議或起訴。

因為每個時間點蒐集到的病例、資訊會受病況改變影響,以致同一疾病,保險公司最初的認定、評議中心做出的決議以及法院最終判決,都可能不同。「這是任何訴訟案都會遇到的問題!」卓俊雄進一步解釋,一般在必要性醫療的認定,仍是以唯一見證治療過程的主治醫師判斷為主。

常見爭議2手術認定

隨著醫療技術發展,過去必須開大刀的疾病,現在可能只需要吃藥或微創手術,但是早期醫療險只針對「傳統手術」理賠,手術定義就成為理賠爭議的關鍵。

理賠主管指出,如果一名腦瘤患者在過去買了醫療險,條款中明定針對「開顱手術」給付保險金四百倍,但是現在醫學進步,患者最後以光子刀治療,不必開顱,這時候保險公司依條款可拒賠。但這並不合理,因此現在保險公司都會與被保險人協商,比照類似手術給付。

曾有患者在一九九六年投保一張醫療險附約,二○○九年接受心導管檢查手術,申請理賠時,卻被保險公司援引過去地方法院判決文,認定「心導管手術是檢查而非手術」拒賠。經保發中心調處後,認為該保單條款有「比照」約定,不能拘泥於文字,且中華民國心臟學會隨後也認定「心導管冠狀動脈檢查為侵入性手術」,最後判定保險公司應給付保險金。

一般保險公司的手術認定都是參考全民健保的醫療給付項目及支付標準,這與缺乏醫學知識的民眾認知有落差。許永明談到,所謂手術應該是指任何侵入性的治療,其實有麻醉的內視鏡、膀胱鏡的檢查,都應該被歸類為手術的一種。

 

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醫療險賠不賠? 保險公司和你想的不一樣!(下)

 

 




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