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新聞 醫療、健康保險
10種容易引發理賠爭議的手術
文/劉穗璊(壽險公司理賠部) | 2009.04.01 (月刊)

小美因車禍導致額頭留下一道疤痕,車禍的住院醫療費用已獲保險公司理賠,但後續的去疤手術卻遭拒賠。究竟保險公司不賠的原因為何?本文將就保險雙方約定的條款項目,探討保險公司賠與不賠的依據與理由。

規定除外責任的目的何在?

一般產、壽險或醫療險保單都有除外責任條款的約定,所謂的「除外責任」,指的是保險公司限制保障的聲明約定,對某些「人」、「事」或「個案」所造成的損失,不負給付責任。

規範除外責任的立意是為維護公序良俗、防止道德危險,或為排除需特別費率及核保技術的危險、非一般被保險人需要的保障範圍,以及避免無法控制的風險等因素所做的給付限制。

為何無法理賠去疤手術?

案例中小美的去疤手術保險公司之所以拒賠,主要是依據醫療險保單條款中,「被保險人因下列事故而診療者,本公司不付各項保險金之責任:美容手術、外科整型手術、選擇性手術或天生畸形手術,但因受意外事故所致之必要性外科手術,不在此限。……」的除外責任約定。

◎美容手術或整型手術

所謂美容手術及整型手術,是指為改善外觀醜型或迎合個人主觀慾念,而施行的外科手術。因外觀醜型常涉及個人審美觀,而審美觀又會因個人而異,因此,難以劃定客觀標準,保險公司也無從於事前估計這類風險的發生率,所以便將美容手術、整型手術列為除外責任,以降低保險公司的負擔,並減輕要保人的保險費支出。

◎選擇性手術

選擇性手術則是指沒有必要、非強制性或非緊急性的手術,該手術的施行與否,當事人有絕對選擇的權力,且即使當事人選擇不接受手術,也不致於影響其生理機能,或縱使選擇接受該手術,也無法達到改善其生理機能的目地。簡言之,選擇性手術並非一定要做的手術,是一種沒有立即的必要性、迫切性的手術程序,例如選擇吉時的剖腹產手術、結紮手術等。

由於小美疤痕處位於額頭,並不影響日常生活與生理功能,她所進行的去疤手術即為非必要性手術,保險公司依條款規定可不予理賠。

10種容易發生理賠爭議的手術

從美容、整型手術及選擇性手術引申而來的概念,實務上也常發生以下理賠爭議手術。

肥胖症

近年來社會經濟進步,國人飲食行為改變, 幾乎人人吃得多,運動少,導致肥胖人口愈來愈多。對於治療肥胖的藥物,目前只有在北歐國家被認為是屬於保險業務內給付的藥物,其他大多數國家甚至連肥胖症是不是病,本身就有爭議。

肥胖會導致許多疾病如癌症、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、高血脂、呼吸中止症候群、關節退化、下肢瘀血等,造成健康上不同程度的危害。至於治療肥胖所施行的手術醫療保險是否會理賠?

目前保險公司的做法是;針對病態性肥胖(BMI超過40,BMI:身體質量指數=體重(公斤)÷身高(公尺)的平方)或重度肥胖(BMI超過35並已合併有肥胖所導致的主要內科疾病)者進行的外科手術,例如「胃間隔手術」、「胃繞道手術」或「胃束帶手術」保險還是會給付,但對於「非病態性肥胖症」的相關手術,保險公司則會以係屬美容手術或選擇性手術而主張不賠。

包皮過長或包莖

「包皮過長」是指男性生殖器龜頭部分完全被包皮覆蓋的情形。一般為避免因「包皮過長」所實施的「包皮環切術」,保險公司還是會以屬選擇性手術不予賠付。

副乳

副乳屬一種偶發性的先天性異常,大多數的人並不會出現臨床症狀而無法察覺,僅有約3 分之1的人會出現症狀,且症狀通常出現在月經或泌乳期間。有些患者會因副乳造成疼痛, 嚴重時甚至會影響美觀,醫師建議如果影響生活,則可考慮開刀去除,否則大可不必擔心。副乳可發生在單側或雙側,以腋窩最常見,男女皆可能發生,以女性患者較多。

而「副乳」的相關手術,保險公司也是都以美容手術或選擇性手術不予賠付。

近視

近視可採框架眼鏡、隱形眼鏡、手術矯正等方式。其中,屈光手術是利用手術的方式,來改變角膜弧度,使眼球的屈光狀態改變,以達到矯治屈光不正的效果。

目前近視矯正所採行的屈光手術,保險公司都主張是屬於非必要的治療方式、選擇性手術,不予賠付,但如近視度數已達千度以上又產生病變而有治療的需要時,才會被視為治療的範圍。

狐臭(腋臭)

所謂狐臭又稱「腋下臭汗症」或「腋下異汗症」,好發於女性,男女比例約為1比3~4, 通常在青春期開始出現症狀。

狐臭的原因為何?一般而言,汗腺有兩種, 一種是外分泌腺又名小汗腺,分布於全身,分泌99%的水分和0.5%的鹽分,另一種為頂漿腺又名大汗腺,位於皮膚真皮層,開口於體毛根部,只分布在腋下或陰部和眉毛,分泌濃稠液體,含有油脂、蛋白質及鐵分,再經由腋毛上的細菌分解分泌物,形成惡臭。狐臭易在精神上形成壓力、不安、自卑及挫折感,進而形成社交上的障礙。

狐臭並非疾病,而是腋下大汗腺分泌過旺所造成,因此,進行大汗腺(頂漿腺)切除手術,保險公司是視為非必要的治療方式、選擇性手術,不予給付。

痣(色素母斑)

痣可長在任何部位,多為褐色斑點,大多數的痣屬於良性,不需要處理,去除痣主要是為了美觀,因此,是屬於美容手術、選擇性手術無法給付。但當痣出現不正常的變化(如大小、形狀、顏色的改變,發炎、出血等),就有必要切除作病理檢查,了解是否有惡性狀況,此種狀況才會被視為治療範圍。

胎記

胎記在醫學上稱為「母斑」,是先天形成或嬰幼兒時期出現的皮膚變化,可能是細胞、組織或血管不正常增生或減少所致,出現於皮膚組織上,產生形狀和顏色的異常;有些會隨年齡慢慢增大明顯,大部分的胎記都是良性,只有少部分會發生病變。

胎記有許多種形態,目前醫學界將胎記分成兩大類型:一是色素母斑,另一種是血管瘤。

新生兒胎記的發生率約為10%,大部分的胎記只是影響美觀,特別是長在臉上、手腳上等明顯部位不需特別治療,因此去除胎記是屬「美容手術」或「選擇性手術」,不予給付。

但有些胎記會合併身體器官異常,甚至有惡性變化的可能;如有些海棉樣的血管瘤增生過快,會造成肢體殘缺,不只外觀不好看,還會造成功能障礙,甚至血管瘤擴張速度太快時,會形成組織壞死,或有些黑痣可能日後發生惡性黑色素癌變,上述這些狀況則屬治療範圍。

脂漏性角化症

脂漏性角化症也就是一般所謂的老人斑,為常見的皮膚良性腫瘤之一,發生率極高,好發於30歲以上成年人,尤其是老年人。陽光曝曬被認為是重要原因,包括臉部、頸部、手臂,小腿等易曝曬處以及手臂都是好發部位。

脂漏性角化症通常沒有症狀,不影響健康,也不會有惡性變化。因此,如因外觀因素進行雷射去除,屬「美容手術」或「選擇性手術」,不予給付。但如其為發癢、紅腫的刺激性脂漏角化症,或變大恐有癌變的狀況下,則屬治療範圍。

汗管瘤

汗管瘤好發部位是上下眼皮,尤其是下眼皮的發生率最高,通常呈現1至4毫米大小的肉色丘疹,外觀呈肉色,或僅有微紅,即俗稱的肉芽。

由於汗管瘤是良性的,沒有任何危害,也不會變成惡性腫瘤。因此所進行的雷射去除是因外觀因素,屬「美容手術」或「選擇性手術」,不予給付。

疤痕

身體組織在外傷、開刀、燒傷、燙傷或發炎潰瘍後,會造成開放性傷口。而疤痕就是身體修補傷口所留下的痕跡,如疤痕凹陷、突出、肥粗或有色素沈著,即容易產生明顯疤痕。

一般衣物外露的四肢部分或臉部的難看疤痕,常會令患者喪失自信。因此,因外觀因素所進行的去疤手術,屬「美容手術」或「選擇性手術」,不予給付。但如疤痕處於四肢關節位置,或位於顏面五官附近,或受影響部位不能正常活動,產生功能障礙(例如手部無法伸展的治療),則屬治療範圍。

確認手術必要性 以符合理賠條件

上述10項病症都有可能牽涉除外責任不理賠,民眾無論是投保時或施行手術前,應先了解該項手術的必要程度,才能獲得保險理賠。








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