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新聞 醫療、健康保險
醫療險理賠次數過多 保險公司可拒保?!
文/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 2013.04.01 (月刊)

台北王小姐遇到的問題:我十年前分別在A、B壽險公司投保了一張終身醫療險,附加實支實付型醫療險及日額型醫療險,都有申請過幾次理賠。

去(一○一)年六月中旬,因為得知醫療險七月將漲價,透過業務員的推薦,我向C壽險公司投保一張手術險及日額型醫療險,結果C公司的核保人員竟以口頭告知,因為我過去的理賠次數過多,所以拒絕承保。

請問保險公司可以用理賠次數過多作為拒絕承保的理由嗎?為什麼我在A、B公司的投保及理賠紀錄會被C公司得知?A、B公司是否違反個資法?

中心顧問回答:隨著保險觀念普及,加上醫療險不斷翻新,有越來越多的消費者會投保二張以上的醫療險,然而,不論是初次投保或再次投保,保戶除了要有良好的體況外,保險公司也會針對保戶過去的投保紀錄、財務狀況以及內部核保規定等決定是否承保。

此外,為了防範道德風險,「保險業招攬及核保作業控管自律規範」第三條也規定,核保人員應針對同一保戶的投保資料,參考產、壽險公會的通報資料以及同業累積保額等,檢視投保件數、保額及保費是否與財力相當,決定是否承保。

理賠紀錄外流 恐違反個資法

保險公司接受保戶投保後,必須將承保紀錄上傳到產、壽險公會的通報系統,提供其它同業做為參考。

不過,保戶理賠紀錄則不必上傳到壽險公會資料庫,除非有犯罪疑慮或特定被保險人的理賠紀錄,例如精神障礙或其他心智缺陷被保險人申請涉及意外事故的醫療險、傷害險及壽險的理賠件等,保險公司才需要通報。

換句話說,C保險公司應該無從知悉王小姐在其他同業的理賠金額、次數等紀錄,洩漏王小姐資料的A、B兩公司確實有可能違反一○一年十月上路的個人資料保護法(下稱個資法)。

按個資法第五條規定「個人資料之蒐集、處理或利用,應尊重當事人之權益,依誠實及信用方法為之,不得逾越特定目的之必要範圍,並應與蒐集之目的具有正當合理之關聯。」如果保險公司要蒐集或利用保戶的個人資料,就必須經過保戶同意。

配合個資法規範,各家保險公司已針對新契約要求保戶簽署「蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書」,同意保險公司未來執行核保、理賠、再保險、商品服務、申訴處理等業務時,將蒐集、處理或利用要保人、被保險人或受益人等個人資料,以及被保險人之病歷、醫療、健康檢查等個人資料。

不過,目前壽險公司提供的個資同意書,並沒有告知保戶理賠紀錄會提供給其他同業。

理賠次數過多道德風險高

實務上,醫療險理賠涉及醫學認定、核保標準等技術,執行上較為複雜,加上近年來有不少特定治療方式如冷凍治療、日間留院等理賠件數異常增加,以及特定保戶理賠申請過度頻繁等情況,因此各壽險公司的理賠人員都會彼此交流理賠經驗。

針對理賠次數過度頻繁的案件,部分保險公司會在保戶資料上註記,也會提醒同業特別注意該保戶的理賠情況,以防範道德危險。

核保標準由各公司自訂 C公司拒保不違法

至於以保戶在同業的理賠紀錄作為核保條件是否合理?

商業保險契約屬於雙方合意契約,也就是除了要保人同意投保外,保險公司也必須願意承保,保險契約才能成立,保險法第四十四條也規定:「保險契約,由保險人於同意要保人聲請後簽訂。」保險公司核保後,認為理賠風險過高而拒絕保戶投保並無不妥。

無論王小姐是有心或無意,理賠次數過多確實代表其危險發生率較常人高,C公司為了控制損率而拒絕承保也在情理之中。

雖然商業保險可由各公司決定是否承保,但也同時具有社會安定性質,壽險公司拒保時應以正式書面資料告知核保結果,讓消費者了解箇中原因,以免造成糾紛。








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