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新聞 人壽保險
殘廢認定模糊遭拒賠 醫院再鑑定 追回80萬理賠金
文/許伊婷 | 現代保險健康理財電子日報 | 2017.06.21 (新聞)

彰化一名葉先生前後經3家醫院診斷,而某間醫院有不利於葉男申請保險金的相關病歷,慘遭保險公司拒賠,葉男從評議中心管道申訴,其特聘醫師卻也鑑定葉男未達保險給付情況,由於體況符合殘廢等級的舉證不夠,評議中心認為保險公司不須理賠,雙方只好走向法院,最後經多家醫院鑑定葉男符合給付標準,法院判保險公司應賠付80萬元殘廢理賠金。

葉男向保險公司投保200萬元1年期定期個人傷害保險,在保險期間內於住家樓梯摔倒,送往鄰近醫院急診後,當天晚上轉診到彰化基督教醫院,進行手術後留下雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈,合併神經壓迫的障礙,院方判葉男終身只能從事輕便工作,永遠無法好轉。

葉男認為自己的情況符合保單附表所列的7級殘情況「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者」,故向保險公司請求殘廢保險金80萬元(200萬元 x 給付比例40%),保險公司卻以葉男體況未達殘廢給付標準、且殘廢原因可能和老化退化有關,非歸因意外事故為由而拒賠,葉男納悶,自己已向勞工保險申請失能保險金完畢,理賠過程相當順利,為什麼這筆傷害險殘廢保險金會不賠?

於是葉男向金融評議中心提出申訴,經評議中心特聘醫療顧問診斷,葉男的椎間盤突出實為外傷所致,且無明顯退化狀況,但脊髓未壓迫至脊髓水腫,不符合保單條款附表「中樞神經」的定義,因此評議保險公司不須賠付,至於勞工保險屬社會保險,與商業保險性質不同,無法做為合理判斷的依據。

面對不賠結果,葉男只好走向法律途徑,雖保險公司舉出過去葉男有因肌力麻木就醫及脊椎椎體有明顯骨刺是為老化現象的病歷為證,但經台中地院請台中榮總醫院鑑定此案後,結果確認葉男確實有「終身只能從事輕便工作,永久症狀固定,無法好轉」的情況,且再補充鑑定書表示葉男後續的就醫狀況都有脊髓壓迫狀況,屬表列中樞神經定義,判保險公司須賠付葉男80萬元殘廢保險金。

保險公司不服再上訴,高等法院經多家醫院鑑定,皆查不到葉男在事故發生前有退化的情形,縱使葉男真的有退化問題,造成殘廢的主因確定是「外力傷害」,二審再判保險公司敗訴,全案不可上訴。

 

(105年保險上易字第4號)

 

 

 

 

 

 

 




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