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新聞 醫療、健康保險
「先天疾病」算既往症嗎? 法官意見大不同
文/朱家儒 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.01.07 (新聞)

先天疾病到底算不算既往症,始終是保險理賠上很大的爭議,最高法院說「不知道就不算」,但也有法官保持不同意見,最近就有一起類似的爭議,高雄地院判先天疾病算既往症,保險公司免賠。

2013年,高雄一名父親替剛出身不到一個月的新生兒投保醫療險,但沒過多久,新生兒就被檢查出心臟有缺陷,也就是患有先天性心臟病,父親向保險公司請求40萬元醫療費用的保險金,但保險公司認為先天疾病就是既往症拒賠。

什麼是既往症?既往症就是在投保前,曾經發生的疾病,包括「已痊癒」的和「尚未痊癒」的,而尚未痊癒的疾病就會涉及到保險理賠爭議。

《保險法》第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」簡單來說就是,投保前尚未痊癒的疾病不賠。

但先天疾病該如何認定,照理說,先天疾病是新生兒一出生就有,可算是尚未痊癒的既往症,保險公司不用賠,但對家長來說,先天疾病並非全部可於出生當下就檢查出來,若投保後才發現而遭拒賠,對新生兒不公平。

2006年,因為一件精神病投保爭議,最高法院曾對《保險法》第127條做出解釋,所謂既往症不賠,是指「疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。」換句話說,保戶投保前不知道自己已經生病,保險公司還是得賠,此判決也間接的解釋先天疾病應該理賠。

實務上,目前大多數保險公司乃至於金融評議中心,對於先天疾病的爭議,大部分均照最高法院解釋從寬認定,只要投保前尚未檢查出的先天疾病仍會理賠,但由於該最高法院的解釋並非判例,因此,若有保險公司堅持拒賠,甚至鬧到法院,事實上仍會有不同的結果。

前述的高雄新生兒因患先天性疾病遭拒賠,該名父親提告,但法官認為,保險法第127條並沒有規定,一定要被保險人知道自己患病才能不賠,因此判父親敗訴,保險公司免賠,全案定讞。

 

 




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