王君是一名建築工人，某天在工作中被同僚因操作推車不慎撞擊右腹部，王君當時不以為意，以為只是一般挫傷、淤青幾天就會好，沒想到2天後疼痛狀況仍未改善，於是到醫院求診，醫師做了下腹部X光檢驗後並沒有發現異常狀況，只開立止痛藥給王君服用。

門診5日後，王君腹部疼痛更形劇烈且持續高燒不退，緊急到醫院掛急診，醫師診療後發現，王君右腹外觀有直徑2公分以上的淤血，經斷層掃描及侵入性大腸鏡檢查後，發現王君的腸憩室破裂、腹內已嚴重感染，且已引發腹膜發炎及敗血現象。在緊急開刀將王君的結腸切除，並在醫院治療兩個月後，仍無法挽回王君的生命。家屬在處理完王君後事後，向保險公司申請王君的傷害保險理賠，保險公司卻以死因非意外為由拒賠，保險公司的主張合理嗎？

甚麼是大腸憩室？為何會破裂？

首先就醫學觀點來看王君這個案例，王君被推車撞到5天後才被醫師發現腸憩室破裂導致腹部嚴重感染，雖然經過切除直腸的緊急治療仍不幸往生。到底甚麼是腸憩室？又為何會破裂呢？根據醫學報導，人類的大腸壁會隨著年紀增長而逐漸變厚，導致腸內可容納空間變小，壓力相對增加，經過腸壁肌肉層收縮後，容易於大腸壁產生凹凸囊袋，稱為憩室。當腸壁長出憩室時就容易發生憩室出血及憩室發炎、膿瘍、穿孔、破裂等情況。一般發病症狀為腹痛、腹瀉、排便習慣改變或血便等，因為與其他大腸疾病很像，因此時常不易區別。

腹部X光不一定可以檢查出大腸憩室異常，一般常以大腸鋇劑檢查，或是大腸鏡做為診斷。另外，大腸憩室若出血通常有70至80％的機會會自動停止，萬一沒停且大量出血時則必須緊急手術，一般憩室炎穿孔破裂需手術者，死亡率高達20％，不可大意。

臨床醫學證實 外傷是致死的直接原因

案例中的王君被推車撞到後，隔2天因腹痛難忍至門診就醫，醫師以X光檢驗，但沒有發現異常。就臨床醫學而言，王君僅單一實施腹部X光檢驗，檢驗是以橫躺方式，縱使有憩室破裂情形，單從X光片也難以看出破裂處、氣體溢出或其他異常現象，除非當時醫師實施大腸鏡、腹腔鏡等侵入性檢驗，否則難以確診實際病症。王君在門診吃止痛藥後仍疼痛難忍，未見病症改善，到醫院急診時不但發燒且已引發腹膜炎及敗血現象，表示王君的腸憩室早已破裂。因此就時間過程來推算，導致王君死亡的原因是因為外來撞擊使得憩室破裂，經過一星期時間腹內已累積相當的糞便、血液，最後引發敗血症身亡。因此，就臨床醫學來看，外傷是導致王君死亡的直接原因，延遲治療引發敗血症僅是後續的因素，因果關係相當明確，也都符合醫學常理。

死亡診斷書未勾選「意外」並非就是病故

實務上，一般教學醫院遇到家屬要求將病患接送回家往生時，依規定不會開立死亡診斷書，因為死亡地點並非醫院，且無醫師跟隨做最後的診斷，所以本案王君的死亡證明書是由一般診所開立的；另外要在死亡證明書上的死亡原因勾選「意外」，也僅有檢察官得以勾選，一般醫院、衛生所及診所無權這樣做，王君死亡證明書上的死因，診所是勾選「疾病」，因此申請理賠時保險公司才會以死亡證明書上非勾選為意外而遭拒賠。

由於本案王君家屬選擇將病患接回百公里以外的老家，也不知要請檢察官相驗屍體，就將屍體火化，所以拿不出勾選為「意外」的死亡診斷書，此一狀況卻成為保險公司拒賠的理由之一，雖然在理賠審查實務上，死亡原因及方式確實是傷害保險審查的重要因素，但就本案而言，保戶病況嚴重，自急診開刀後即在加護病房、呼吸照護中心照顧，期間並無其他外來因素介入，保險公司如以保戶係因本身高血壓或其他因素致死而排除意外因素不予給付，實不合理，除非能提出醫學論理、文獻或其他證據等來舉證保戶是因疾病死亡，而非意外，否則，不去探究造成死亡的最初原因，僅一味要求家屬提出意外死亡診斷書，才肯認定為意外死亡，這樣的作法，也難怪民眾常要說，遇到事故發生時保險公司總是找盡各種不賠的理由，極盡刁難的能事。

本案保險公司在審查上認為，推車撞及腹部怎麼可能嚴重到導致死亡，縱使有外來傷害，保戶也是因為其他疾病因素加入而致死，雖然在醫學上，憩室破裂的原因大多來自於病患本身身體因素使然，較少因為意外事故所致，但王君的病歷已經很清楚的解釋一切疑點，保險公司在無法舉證推翻保戶所提的意外事故證據情形下，就應該迅速予以給付，一再拖延甚至走上法律途徑都非明智之舉。

在第三公正意見下 王君終獲350萬理賠

王君一案，在保戶家屬與保險公司申訴部門再三溝通下，最後雙方協調把病歷交由其他家醫院鑑定，視鑑定結果再決定是否理賠，後來醫院鑑定結果認為王君確實是因為遭受外力撞擊引發一連串併發症、死亡，保險公司才在參考第三公正機關的鑑定報告後，理賠王君家屬350萬元意外險保險金。儘管最後王君家屬獲得理賠，但經過近一年來的奔波，早已心力交瘁，若是保險公司能及早將病歷交由公正機關鑑定，而非僅由公司內部醫師顧問做判定，不但客戶會心存感激，對於保險公司而言又何嘗不是建立良好形象的機會。