產險公司防疫保單理賠彈性處理方式問答集

在此疫情嚴峻期間，市場上有多家產險公司推出防疫保險商品，消費者可作為染疫風險後之補償，惟難免未能充分瞭解保障範圍，而有衍生消費爭議之虞。為此，本會針對民眾較廣泛發生之防疫保單疑問，彙整業者意見做為加強服務消費者之權宜處理方式並作成問答集如下，俾利於消費者於申請理賠時之參考。

Q1：「防疫保險」與一般醫療保險有何不同？
A1：「防疫保險」是指因確診法定傳染病（COVID-19）或因接種法定傳染病（COVID-19）疫苗後所產生之不良反應就醫治療時，依保單條款約定給付保險金之保險商品。一般醫療保險則是就被保險人因罹患疾病或遭受意外傷害事故，入住醫院接受治療或手術時，由保險公司依保單條款約定給付相關保險金的商品。

Q2：保戶經醫師診斷後確診COVID-19，但沒被安排住院，而是被安排到加強版集中檢疫所、加強版防疫旅館、方艙醫院等，是否符合「防疫保單」或「以罹患法定傳染病或COVID-19為給付條件之住院日額醫療保險」之「住院」之定義？
A2：或保戶經醫師診斷確診COVID-19並經開立診斷證明，原需正式辦理住院手續入住醫院接受治療，因醫院滿載無法入院治療，而前往加強版集中檢疫所、加強版防疫旅館、方艙醫院等地方治療，則等同符合防疫保單的約定，保險公司應依約理賠相關保險金。

Q3：實支實付醫療險不列入前開放寬給付之理由？
A3：1.依條款約定，「住院」是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，居家照護不符正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。
2.由於接受居家照護者並無住院且無負擔醫療費用，不符合實支實付型醫療險之損害填補原則。例如:病房費差額等相關費用。

Q4：法定傳染病補償保險金只有保障新冠肺炎嗎？
A4：法定傳染病補償保險金保障範圍包含疾管署公告的第一類至第五類法定傳染病，並不是僅限於新冠肺炎而已。

Q5：從國外回來需要進行檢疫，有符合法定傳染病隔離費用保險金的承保範圍嗎？
A5：從國外入境的隔離檢疫，不符合保單約定的承保範圍。

Q6：人不在投保地址的縣市、要保書地址、投保地點在其他縣市被隔離可以理賠嗎？
A6：被隔離的縣市與投保地址縣市不同，並不影響被保險人理賠權益。

Q7：確診或被匡列隔離之保戶如無法即時取得衛生機關開立之「隔離通知書」時，是否可向保險公司申請理賠？
A7：依保險法第65條規定，保戶自確診或被匡列隔離之日起二年內都可以申請理賠。最近疫情嚴峻，因衛生單位人力吃緊，有時不及開立，保戶可等疫情緩和時再向衛生單位申請隔離通知書，相關權益不會受到影響。

Q8：我也有買其他保險公司的隔離保險，隔離通知單可以拿副本嗎？
A8：理賠人員審核完隔離通知單正本後，可歸還給保戶，再向其他保險公司申請保險金。

Q9：申請理賠時，可以用「數位新冠病毒健康證明」替代申請文件中的「醫療診斷書」嗎？
A9：為減省醫療量能及社會成本之耗費，並兼顧投保民眾與確診病患之權益保障，避免對於中重症患者之就醫需求與醫療資源造成不利排擠，保險公司於受理理賠申請時，將受理「數位新冠病毒健康證明」，並不限於固有之書面診斷證明，但需要時仍會查核或請保戶其他證明。

Q10：保戶如屬新冠肺炎居家照護者之理賠處理原則？
A10：保戶如屬新冠肺炎確診者，因中央流行疫情指揮中心目前規定得採取居家照護方式處理，有上開情事之保護可依保險法規定於確診日起2年內檢附所投保公司公告之文件申請相關保險金。各會員公司得依據自身之商品內容、保單條款、被保險人接受醫師診察診斷結果以治療為目的執行之醫療業務行為內容（例如處方、用藥、施術、處置）、理賠內部處理制度及程序與相關法令規定判斷是否理賠或通融給付。