既往症」是醫療險中，常被保險公司做為拒賠的主張，但卻也常引發保戶質疑：「我不知道自己有這樣的疾病呀！」、「我已經好幾年沒看過醫生，病早就好了呀！」、「當時只是摸到一個腫塊，並不知道是瘤呀！」……到底既往症是指什麼，保險公司的主張合理嗎？

「既往症」與「既有疾病」不同

習慣上，「既往症」泛指曾經接受醫師診治的疾病，並未特別區分投保時疾病是否仍然存在。但如果能再區分為「既往症」和「既有疾病」，也許能更正確地陳述事實。

「既往症」應該是指「以前罹患過、但目前已不存在的疾病」，譬如三年前曾因急性盲腸炎接受手術治療，目前盲腸炎已完全消失的情況。如果以投保簽約為認定基準點，那麼在投保簽約時，這項三年前所罹患的急性盲腸炎的既往症，已不再有任何影響力，發生率非常低的腸道粘黏只是「偶發事故」。

「既有疾病」則是指「目前仍然存在的疾病」，以投保簽約為認定基準，則指投保簽約時，該項疾病仍然存在，不管是正處於疾病活動期，或已演進成慢性期，也不管是否仍然接受治療，都應屬於既有疾病。譬如兩年前曾罹患「本態性高血壓」，依據目前的醫學學理，本態性高血壓只能長期控制，無法根治，所以不管是否繼續接受治療，都屬於「投保時即有的疾病」。

沒看過醫師不代表沒患病

至於保戶常以「沒看過醫師」來主張疾病不存在，這樣的說法只能據以推論病人也許「真的不知道」自己患有該疾病，也因此未涉及不誠實告知。而且有沒有罹患疾病和是否就醫之間，實在深受個人主觀意願的控制。俗話說得好：「牙痛不是病，痛了要人命」，所以很少有人可以忍受牙疼而不就醫。可是，許多症狀不明顯的慢性疾病，譬如高血壓、糖尿病、慢性肝炎等，儘管都是會危及生命的重大疾病，還是有很多病人長期不就醫。就醫學學理而言，有太多疾病都是在病人不自知的狀況下，持續存在好幾年，甚至好幾十年；高血壓、糖尿病、　型肝炎、　型肝炎都是典型例子。

所以，保險法第一百二十七條所規定的「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額的責任」，其條款真義應是著重於是否已有「既有疾病」，至於被保險人自知與否，則不那麼重要。

主訴不應當作判斷 「既有疾病」的唯一依據

另外，保險公司常以病人就醫的「主訴」做為拒賠依據，也常引人詬病。其實，病人的主訴不應被當作判斷「既有疾病」的唯一依據。可是如果經由醫學學理論證，甚至更精確地檢查後，可以合乎學理地歸納出被保險人就醫時的主訴的確和理賠事故疾病具有明確的「因果關係」，那麼就應該可以認定是既有疾病。

譬如：病人主訴右乳房外上側觸摸到逐漸變大的腫塊已經三年，而理賠事故正是右乳房外上側的乳癌，其醫學學理上的因果關係非常明確，因為乳癌的確是在原發部位，經過幾年逐漸形成。

又如病人主訴左耳斷斷續續耳漏及聽力減退已經數年，而理賠事故疾病又正是左耳的慢性中耳炎及膽脂瘤，其醫學學理上的因果關係也非常明確，因為慢性中耳炎及膽脂瘤都是以「長時期、斷斷續續的耳漏」以及「聽力逐漸減退」為主要症狀，而且通常必須經過好幾年才會形成，所以應可主張是既有疾病。

相反地，如果病人主訴「容易疲倦、胃口不開、頭暈等」非特異性症狀，硬要擴大解釋為和乳癌、慢性中耳炎有因果關係，就屬於過度解讀，當然難以令人心服。

斷斷續續、時好時壞的病較棘手

除了上述情況外，比較會有爭議的情形是自然病程本身就屬於「斷斷續續、時好時壞」的疾病，譬如尿路結石、消化性潰瘍等；一年前原有的尿路結石已經排出，二年前的消化性潰瘍也已痊癒，但其自然病程本就具有偏高的復發率；尿路結石大約五成，消化性潰瘍如未適當治療也有五成以上，那麼對於投保後才復發的疾病，雖然保戶確有既往症，但很難確認為既有疾病，這時理賠處置就應依據要保書是否誠實告知，以及核保時是否適當批註來處理。