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新聞 人壽保險
全殘廢的認定標準為何?
文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員會召集人) | 2002.01.01 (月刊)

就讀高雄某大學的陳安,八十九年十二月八日發生嚴重車禍,造成胸髓損傷併雙下肢癱瘓。陳安的母親曾為陳安投保C公司及T公司兩家保險,其中C公司的保險業務員林惠更因而成為陳家的好朋友。聽到陳安不幸的消息,林惠趕忙來探望,並向陳母表示,如果治療半年後陳安的情況符合保單全殘的標準時,公司就會依約理賠。

為了就近照顧方便,陳安轉回台南奇美醫院繼續接受復健治療,慢慢的雙手已能做些活動,九十年五月陳安再次到台北榮總接受胸椎椎板切除及神經修復手術。雖然陳家不放棄任何機會,但嚴重的胸椎骨折及脊髓損傷不但造成陳安雙下肢癱瘓、大小便失禁,也因胸骨以下完全喪失知覺,所以除非靠人幫忙以背架支撐,否則陳安是無法坐臥的。

相同情況一家賠 一家卻不賠

九十年七月C保險公司的調查員來瞭解並測試陳安的狀況,據陳母轉述當時陳安進食時雙手顫抖,穿衣遲緩,其餘活動完全不能自理。調查後不到十天,C公司一百三十多萬的全殘理賠金就撥付下來。但另一家T保險公司卻遲遲沒有表示,直到同年的八月底才派人探視保戶,幾天後陳家就收到T公司的信函,函中表示「被保險人目前肢體機能唯雙下肢體癱瘓,雙上肢正常;進食及著衣尚可自理,尚未符合本公司保單條款殘廢程度表第七項的約定,故本公司無據依台端所請以為給付。」

接到拒賠函後,陳家曾多次與T公司的理賠人員溝通,所得到的答覆都是因為保戶的雙手還能獨立活動,也能攝取食物,不符合保單條款殘廢程度表第七項的約定:「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,終身不能從事任何工作,為維持生命必要之日常生活活動,全需他人扶助者。」及其說明「註5.為維持生命必要之日常生活活動,全需他人扶助者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需他人加以扶助之狀態。」

對保戶而言,不論保險公司的理由為何,在相同情況下一家理賠、一家拒賠,當然無法令人心服。於是,陳家在向財政部、消基會、民意代表等申訴未果的情況下,找到現代保險教育事務基金會請求協助。

找理由不賠還是找賠的理由

接受陳安的申訴後,我們去瞭解各家保險公司(當然包括理賠的C公司)對類似情況的看法。絕大多數的公司都表示,還是會以保戶的實際狀況判斷,一般在「食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴」等要件中,只要有四項符合就可依全殘廢理賠。在進一步瞭解陳安的狀況後,我們也發現陳安因胸椎骨折、脊髓損傷,從胸部以下全無知覺,平常若無他人協助只能平躺,常因為躺太久而產生褥瘡,如果靠背架支撐也只能側躺短暫時間。雖然他的雙手尚能活動,也可攝食,但若非他人協助陳安雙手的功能是無法單獨行使的。保險公司是要拘泥於保單條款,只要有一項不符就拒賠的「找理由不賠」,還是要從衡量保戶的實際狀況,盡量「找賠的理由」,從本件理賠的波折中讓人一覽無遺。

陳安還是有機會說「還好有保險」

所幸,在為保戶處理申訴時,T公司被國內另一家A公司併購,業務因此也移轉由A公司處理。A公司是一家國際知名的保險集團,初步與他們接觸後,該公司法務主管已表明願意重新思考保戶的問題,我們期待國際級的保險公司,能有國際級的理賠觀!

以下這則全殘認定的保險官司,地院法官的看法或許可以提供A公司及保險同業參考。

經營茶園的呂慶,在農會會友老劉的介紹下,民國八十五年一月投保某壽險公司的還本養老壽險,保額二十五萬元。八十七年八月六日一早,呂慶被家人發現倒臥在浴室,緊急送醫後才發現是腦中風。雖然經過醫師的極力搶救、治療,最後仍然導致呂慶左側癱瘓、左側上下肢肌肉萎縮,日常生活的起居、作息等都須別人幫忙。

中風後的呂慶不但意志消沉,脾氣也特別大,家人都很傷腦筋。有天,老劉和幾個農會的朋友到家裡來探望,大家都不斷的安慰呂慶要他別放棄,這時呂慶才談到他真正擔心的是家裡的經濟問題。一談到錢,突然讓老劉想到八十五年他介紹呂慶所買的養老保險,雖然並沒有發生死亡事故,但他記得保單好像有所謂「全殘廢」的規定,應該可以適用呂慶的情況。因此,老劉便代替呂慶向保險公司提出理賠申請,豈料,幾天後卻接到保險公司,以呂慶殘廢的程度未達規定標準拒絕理賠的信函。老劉一氣之下便代替呂慶,向高雄地方法院提出訴訟。

食衣住行仰賴他人就算全殘

原告呂慶在訴狀中表示,依保險契約條款對殘廢定義的規定為「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,終身不能從事任何工作,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者。」被保險人在八十七年八月六日因腦中風,導致左側癱瘓,左側肌肉萎縮,日常生活中穿脫衣服、起居、步行、入浴等都需家人幫忙扶助,已經完全符合保險契約對殘廢的定義,保險公司斷然拒絕理賠實無道理。

僅肢體障礙並不符合全殘標準

保險公司則向法官表示,依原告所提出的勞工保險殘廢診斷書中所指原告的傷病名稱為「腦中風併左側肢體無力」,而且該診斷書並說明病人「左側上下肢無力及肌肉萎縮」,足見原告僅有左側肢體無力,並未達到條款規定皆不能自己為之的程度,且原告的中華民國殘障手冊,其障礙類別為「肢障」,而障礙等級為「中度」,並未達殘障之「重度」等級,可見原告障礙程度並未達到完全永久障礙的狀態,被告拒絕給付全殘保險金於法並無不合。

喪失獨立維生能力與否 是判斷依據

法官審理後認為,本案的癥結在於原告呂慶的殘障程度,是否達到保單條款所定的全殘標準。而根據該契約第三條註四對於全殘定義所做的說明:「為維持生命必要日常生活活動,全須他人扶助者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己為之、『經常』需要他人加以扶助之狀態。」法官認為依保險法第五十四條規定,保險契約的解釋,應探求當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以有利於被保險人的解釋為原則。從保單條款對全殘的規定及說明,法官認為全殘與否的重點,應以被保險人身體的障礙,是否達到「終身不能從事任何工作,為維持生命必要的日常生活活動,經常須他人扶助」的情形,為判斷標準。也就是只要被保險人喪失「獨立維生的能力」時,就算是符合保單對全殘的規定。

中風的呂慶終獲保險理賠

原告因腦中風,致左側癱瘓,左側上下肢肌肉萎縮,其日常生活,確須他人加以扶助。而且左側肢體癱瘓者,若無他人照顧扶助,其日常生活起居,勢必發生障礙。因此,法官判定原告確實已無獨立維生的能力,應已符合保單對全殘的規定,被告應依約給付原告全殘保險金。至於被告請求指定教學醫院,就原告障礙情形進行鑑定一事,法官表示因原告已至被告所指定的醫院診斷,並提出診斷證明書,事證已經明確,沒有再做鑑定的必要。最後,呂慶終於獲得保險公司全殘保險金的理賠。

(參考臺灣高雄地方法院民事判決,八十八年度雄簡字第三五○一號)

註:去年六月本中心也曾為一位癌症末期保戶,合理的爭取到以全殘標準給付二倍保險金的申訴案,請參閱本刊第一五0期。

 

 

 

 




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