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新聞 人壽保險
疑用微型保單詐保 核保理賠怎麼防?
文/編輯部 | 現代保險雜誌 | 2018.04.13 (新聞)

微型保險是政府推廣的政策性保險,可以讓弱勢族群或特定身分的人,擁有基本程度的保險保障,目的是填補政府社會保險或社會救助機制不足的缺口,有保險金額低、保費低廉、保障期間較短、保障內容簡單等特色。

2014年10月,一名69歲的微型保單保戶在投保後一個多月在溪邊落水溺斃,兒子王男與妻子涉嫌將其推入水中來詐保,一審判無期徒刑,二審大逆轉判無罪。這樁個案意外扯出微型保單核保理賠問題。

「也是因為微型保險的被保險人是弱勢,自救能力低,所以更容易讓有心人有機可乘。」業者這麼說。

「保險業務員是防止保險詐欺第一道,也是最重要的防線!」學者說,核保及理賠人員只能坐在辦公室,看著書面上的文件,基本上只要文件齊全、條件符合,審核就會通過。

不過微型保險以較低廉的保費與相對簡單的手續,提供弱勢族群保險保障,因此,各家保險公司銷售微型保險的模式,大多直接跟社福團體(如家扶基金會、世界展望會等)合作,以團體投保方式承做。所以很難觀察到個別保戶的投保動機,也難從財務核保預防詐欺,換句話說,無法靠保險業務員及核保人員防止保險詐欺,就算是在事故發生時能夠發現殺人取財的犯罪事實,傷害也已經形成。

「以這起微型保險詐欺來看,案件犯罪手法非常粗糙,並沒有縝密的計畫,理賠人員只要受過訓練,具備一點敏感度,都應該可以發現異狀。」不過學者說,保險詐欺是有跡可循的,譬如受益人或要保人有負債、事業經營不善或家庭變故等經濟上的巨大變化,都是可以觀察到的跡象。

「不過,因為理賠人員要處理的賠案很多,發覺問題的敏感度,可能會下降!」學者憂心地說,以某家壽險公司為例,平均每一位理賠人員一年需要完成3千件理賠件,業務量非常龐大,再加上愈來愈多保險公司開始資訊化,只要案件相對保額不高或情節較單純,用電腦審核處理效率很高,不過也是因為這樣,理賠人員停留在每一件案件的時間也跟著縮短,雖然需要保險從業人員保持相當敏銳來把關,但實務上還是可能有所疏漏。

 

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理賠調查人員 揪出保險騙徒!

 

精彩全文,詳見321期現代保險雜誌。

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