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新聞 人壽保險
五種保戶 保險公司最不愛(上)
文/何楷平 | 現代保險雜誌 | 2018.01.01 (月刊)

買保險最怕「不賠」,但在討論「賠不賠」之前,還得先「買到保險」!為什麼有些人買不到保險?為什麼有人買了保險,保費卻比別人貴?這一切都和「核保」有關。

什麼是核保?簡單來說,因為保險是保障未來可能發生的風險,所以保險公司會評估保戶的危險程度,來決定是否要承擔這樣的風險;如果保戶風險偏高,保險公司就會採取不同方式承保(如加費、批註除外……),如果風險過高,保險公司甚至會直接拒保。

不同險種 核保考量大不同

宏泰人壽核保部經理李玉鈴指出,核保牽涉太多因素,包括年齡、性別、生活習慣、家族病史、財務能力等,除了參考國際再保險公司提供的風險資料庫,各保險公司也會依據過往的理賠經驗,研擬出一套核保守則;因此,同一人、同時間,向不同保險公司投保,核保結果不會完全相同。

更何況,不同險種,核保依據也不一樣。「壽險看的是預期死亡率,醫療險看的是預期疾病發生率,傷害險則是依職業職別及等級,來看意外的預期發生機率。」全球人壽行政副總經理黃宏杰表示,以人壽保險來看,壽險、醫療險、傷害險的核保,都有不同的參考依據。

投保人壽保險時,健康狀況佳的保戶,當然相對吃香,不過也有例外,「年金險看的是生存率,你活愈久,保險公司愈怕。」擁有二十年核保實務經驗的逢甲大學風險管理與保險學系助理教授呂廣盛說,沒有誰「一定買不到保險」這種事,端看消費者買的是什麼險種。

風險評估 核保結果有五種

一般來說,保險公司會綜合評估保戶的體況、家族病史、職業、生活習慣、現症、既往症等危險因素,將保戶區分為「優良體」、「標準體」、「次標準體(弱體)」、「拒保體」等四大類。

將被保險人的性別、年齡等條件納入評估,針對不同預期風險的保戶,保險公司常見的五種做法,包括:正常承保、延期承保、批註除外、加費承保、拒保。

預期風險低於平均值的優良體、相當於平均值的標準體,保險公司大多會正常承保。延期承保則常見於近期暫時有體況,可能是被保險人剛出院、健康狀況尚未明朗,保險公司大多會給被保險人一些時間,等到身體狀況復原了,就能重新評估,有機會正常承保。

如果不是上述的「體況因素」,則有可能是「非體況因素」如財務能力,像是被保險人的保額過高、要保人的應繳保費明顯超出其財務能力,有道德危險的疑慮,所以保險公司會進一步審核,進而採取延期承保。

至於批註除外,則常見於既往症(包括相關併發症),例如被保險人既有的特定疾病或身體缺陷,保險公司會針對該疾病或器官,採取批註除外。假設被保險人有子宮肌瘤病史,醫療險可能就會將子宮相關癌症批註除外,未來萬一罹患子宮頸癌,就不在保障範圍。

有些被保險人健康風險較高,沒有高到必須拒保,卻又無法針對特定疾病或身體部位採取批註除外,保險公司就會採取加費承保,例如高血壓、BMI過高等,都是常見加費承保的例子。至於拒保,就是超出保險公司的承擔範圍,被保險人的危險程度已經不可逆、不論短期長期風險都太高,保險公司就會拒保。

五種保戶 保險公司最不愛

雖然不同險種,保險公司的核保結果略有不同;但普遍來說,核保人員心中還是有一份「拒保黑名單」。哪些人最容易成為保險公司「謝謝,再聯絡」的對象?

第一種:「三高」風險大
保險公司最怕高血壓

俗稱「三高」的高血壓、高血脂、高血糖,是引起腦血管及心臟血管疾病的重要原因。其中,盛行率最高、死亡率也最高的,就屬高血壓。

高血壓又分為「原發性高血壓」及「續發性高血壓」,八成以上的高血壓患者是原發性高血壓,原因不明,大多和個人體質或家族遺傳有關;至於續發性高血壓,則占所有高血壓約二成,主要由心臟血管、腎臟、內分泌、神經系統等原發性疾病引起。

中華民國防高血壓協會指出,高血壓患者的死因是多因素的,四十三%高血壓患者死於猝死、二十二%死於鬱血性心衰竭、十二%死於心肌梗塞、十二%死於腎功能不全、九%死於腦血管疾病、二%死於血管瘤破裂。

呂廣盛表示,保險公司會依被保險人的高血壓治療情形、控制程度,以及是否有合併症等面向,作為核保依據。如果症狀輕微,壽險及醫療險普遍採加費承保;若合併體重過重、吸菸、高血脂症、腦血管疾病、糖尿病等,就有被拒保的可能。

 

 

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五種保戶 保險公司最不愛(下)

沒生病卻被拒保 刁難純屬誤會?

 

 




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