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新聞 人壽保險
一次買7張意外險 業者拒賠勝訴!
文/何楷平 | 現代保險雜誌 | 2018.01.01 (月刊)

新竹一名郭姓男子,2015年7月透過保險經紀人公司,陸續向富邦人壽、保德信人壽、新光人壽、南山產物、泰安產物,以及新光產物、安達產物等7家保險公司,投保一年期意外險、傷害醫療險等。

同年10月19日,郭男在公司樓梯間不慎跌倒,送醫後發現顱內出血、韌帶撕裂傷等症狀,在國泰醫院住院45天。2016年4月,郭男向保險公司申請理賠,富邦、保德信、新光人壽、南山、泰安產物都理賠;但新光產、安達產物2家保險公司,則分別以「與意外傷害事故有別」、「無法證明有意外事故之發生」為由,拒絕理賠保險金。郭男不服,一狀告上法院。

這場判決最大的爭議點,就在於「郭男跌倒,算不算意外傷害?」而這也是意外險、傷害醫療險賠不賠的關鍵。

 

雖然有5家保險公司都理賠,但也不能代表郭男的跌倒,就是意外造成。郭男除了要求新光產、安達產給付保險金之外,還獅子大開口,要求連同訴訟代理費、懲罰性賠償金等123萬餘元,都要一併理賠。

郭男發生事故後,其他保險公司都乖乖給付保險金,但新光產、安達產決定硬起來!業者祭出這兩招,輕鬆打臉郭姓保戶。

一、主訴露餡,「是不是意外?」不打自招

郭男聲稱,因為公司樓梯間狹窄,不慎踩空跌倒,符合意外傷害險「外來、偶然、不可預見」等要素。

但保險公司調閱紀錄發現,郭男在救護車上,出現「癲癇/抽搐」現象,且送達急診時,郭男親口向護理人員說:「早上6點多感覺左側肢體不自主抽搐,剛剛買便當忽然感覺頭暈昏倒」,住院診斷也有「癲癇症狀」紀錄。

換句話說,郭男跌倒並非單純踩空。法官也認為,跌倒原因很多種,郭男無法證明跌倒是意外所致,再加上病歷由郭男主訴,強辯跌倒是意外事故,太牽強了。

二、主力近因原則:一連串原因致跌倒,以「最早發生的原因」為主

東海大學法律學院教授卓俊雄解釋,如果有2個以上的原因,且每個原因之間沒有中斷、是連續發生的,主力近因就會以「第一個發生的原因」當作事故原因。

事發當天早上,郭男就有身體不適的症狀,中午外出爬樓梯時,因為頭暈昏倒,接著在樓梯間跌傷。從「身體不適→頭暈→跌倒」這樣的順序來看,事故發生原因是身體不適,屬於個人內在因素,不符合意外險理賠要件的外來因素。因此,法官判新光產、安達產不須理賠保險金。全案可上訴(新竹地方法院民事判決106年度保險字第2號)。

 

 

延伸閱讀:

揭開保險判決的三個真相

要買意外險的3個理由

 

 




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