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現代保險雜誌創刊30年,是全國唯一保險專業全媒體,專業、公正、即時、正向的全方位保險媒體第一品牌!12月號特輯搶先看~
文/編輯部 | 現代保險雜誌 | 2017.12.01 (新聞)

新單身世代的保險提案

相信少有民眾會細看條款,但是根據財團法人金融消費評議中心統計,壽險理賠案件爭議以「理賠金額認定」為主,非理賠案件則為「業務招攬爭議」;產險爭議理賠案件則以「理賠金額認定」為主,非理賠案件為「續保爭議」,而這些爭端都與保單條款息息相關!

​睜大眼睛看 一個字差很大
續保,指的是當保險契約期滿,投保人提出申請、延長保險契約期限,保險公司再依照當初簽訂契約的續保權益不同,予以承保。不想在續保上栽跟頭,就必須釐清續保的種類,目前,市面上定期險大多分為「保證續保」與「不保證續保」。

一、「保證續保」
是指保險期間屆滿,要保人只要持續繳交保費,保險公司就不得拒絕續保,而被保險人的健康狀況、理賠紀錄等也在所不論。

二、「不保證續保」 需經過保險公司的同意才得以續保。
「市面上傷害險大多是『不保證續保』,」台名保險經紀人公司業務副理陳彥志指出,意外事故的發生率與疾病沒有直接關係,被保險人較不會因體況問題而遭到拒保,但是遭到拒絕續保仍有其它原因。壽險業拒絕續保原因大多為理賠過於頻繁,有道德風險的疑慮;至於產險業,則因再保機制影響,對於理賠的承受力較低,因理賠紀錄而拒絕續保的可能性較大。

壽險公會理賠小組召集人徐植萱說,保證續保的保費一定比較貴,而不保證續保的保費雖然較便宜,但保戶需承擔當身體狀況變差,保險公司可能雨天收傘的風險;當保險公司看到被保險人身體狀況愈來愈差,通常就不予以續保,但偏偏隨著年紀增長,健康狀況下滑,正是保險需求高峰期,這時卻可能面臨保障缺口。

健康告知的「或」VS.「且」看走眼,當心觸犯「告知義務」
公勝保險經紀人屏東業務中心大仁事業部經理林政華提醒,不是每張保單健康告知的問題都一致,保戶在填寫時,必須特別注意「或」、「且」兩字的差異。 舉例來說,A公司的傷害險保單,在詢問「目前身體機能是否有下列障害?」的選項中,問到關於眼睛的部分「曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥,且一目視力經矯正後,最佳矯正視力在萬國視力表○.三以下。」

而同樣是傷害險,B公司則是問:「……接受眼科專科醫師治療、診療或用藥,或一目視力經矯正後……」。如果同時符合「曾接受眼科專科醫師治療、診療或用藥」、「一目視力經矯正後,最佳矯正視力在萬國視力表○.三以下」兩個條件,這題就應勾選「是」;如果只符合其中一個條件,或是兩個都沒有符合,就是勾選「否」。如果勾錯了,不但會影響核保結果,也可能會產生理賠爭議。

列舉式VS.概括式 實支實付,不是什麼都付
在所有醫療險中,限額內實支實付的醫療險,符合消費者「花多少,賠多少」的期待,是許多人投保的首選之一。不過,實支實付並不是真的什麼都賠,要看保單是「列舉式條款」還是「概括式條款」。

簡單來說,列舉式條款就是「有列有賠,沒列沒賠」,概括式條款則是「除了不保事項,其他都賠」。以住院醫療費用保險金為例,如果是列舉式條款,就會強調「哪些有賠」。

醫療險有除外 整型做美容 不算數!
台灣人壽理賠部部長藍東義形容,保險的承保範圍就像一塊蛋糕,死亡、疾病、意外、生存……等保障,就是不同口味;而「除外責任」就像蛋糕腐壞的部分,要防止黴菌擴散,切掉腐壞處才能保全蛋糕的完整。此外,為了不讓蒼蠅聚集,也要排除蛋糕上甜膩的奶油、淋糖蜜的水果,即是「不保事項」。

翻閱各家公司的保單可以發現,法定除外責任是統一化的,依壽險保單示範條款來看,保險公司不給付保險金的情況有三:一是要保人故意致被保險人於死、二是被保險人故意自殺或致殘、三是被保險人因死刑、拘捕、越獄而死亡或殘廢。「簡單來說就是犯罪或違反善良風俗的行為,」藍東義表示,幫家人投保多張保單後謀財害命,這類社會新聞可見到的殺人詐保案就屬於除外責任。事發原因攸關理賠與否,保險公司也會小心處理,就曾有工程公司負責人自戳左眼想申請理賠,被調查人員懷疑案情不單純而報警,揭發詐保罪行。

除此之外,酒駕、吸毒等犯罪行為,也會被理賠拒於門外,「除外責任」的設計,能杜絕這些罪犯把保險當成金庫,更避免不肖行徑被模仿。

要注意的是,保險主要目的在預防不可抗力、不可預料之事,因此,自發性而非必要醫療行為,醫療險就不理賠。比如整型、整牙等美容手術,或裝設義肢、義眼、助聽器等輔助器材,以及健檢、戒酒、戒毒、養老、人工受孕等並非以治療為目的的行為,懷孕、流產、分娩等自然生產過程也不包含在內。


◎擺脫保險四大迷思 晉升保險學霸!
網路上總有人為保險理賠吵翻天,還有網站專門在「靠北保險業」,為什麼人人需要保險,又不願給予正面評價?很多時候誤會產生是因為自我感覺良好,以為自己是「保險學霸」,但可能只是「保險學渣」……

◎個人產險購買行為及滿意度調查
產險公司的主要客群為企業,但其實個人險保費收入占產險業全年保費六成以上,評比產險公司,怎麼能少了個人保戶!

◎年金改革崎嶇路 林萬億不懼雜音續前行
十二年國教、勞保年金化、國民年金、大溫暖社福計劃……許多政策都可以看見林萬億努力的痕跡,身為年金改革委員會執行長,每一步都走得艱辛。

◎無法證明催告函已送達 仍能主張保單停效?
明明已經寄信,但保戶就是沒收到?如果保單是採「到達主義」,保險公司在確認保戶收到通知信前,不能隨便將保單停效!

 

更多、更詳盡的報導都在已出刊的12月號(348期)現代保險健康理財雜誌
全省各大書局均售

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