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新聞 醫療、健康保險
12月號現代保險健康理財雜誌 精彩內容~你買的是「保障」還是「風險」?
文/許資旻、何楷平、黃晴冬| 現代保險雜誌 | 2017.12.03 (新聞)

相信少有民眾會細看條款,但是根據財團法人金融消費評議中心統計,壽險理賠案件爭議以「理賠金額認定」為主,非理賠案件則為「業務招攬爭議」;產險爭議理賠案件則以「理賠金額認定」為主,非理賠案件為「續保爭議」,而這些爭端都與保單條款息息相關!

睜大眼睛看

一個字差很大

續保,指的是當保險契約期滿,投保人提出申請、延長保險契約期限,保險公司再依照當初簽訂契約的續保權益不同,予以承保。因此,攸關續保權益的,皆為「定期險」。不想在續保上栽跟頭,就必須釐清續保的種類,目前,市面上定期險大多分為「保證續保」與「不保證續保」。

一、「保證續保」

是指保險期間屆滿,要保人只要持續繳交保費,保險公司就不得拒絕續保,而被保險人的健康狀況、理賠紀錄等也在所不論。

二、「不保證續保」

需經過保險公司的同意才得以續保。

「市面上傷害險大多是『不保證續保』,」台名保險經紀人公司業務副理陳彥志指出,意外事故的發生率與疾病沒有直接關係,被保險人較不會因體況問題而遭到拒保,但是遭到拒絕續保仍有其它原因。壽險業拒絕續保原因大多為理賠過於頻繁,有道德風險的疑慮;至於產險業,則因再保機制影響,對於理賠的承受力較低,因理賠紀錄而拒絕續保的可能性較大。

壽險公會理賠小組召集人徐植萱說,保證續保的保費一定比較貴,而不保證續保的保費雖然較便宜,但保戶需承擔當身體狀況變差,保險公司可能雨天收傘的風險;當保險公司看到被保險人身體狀況愈來愈差,通常就不予以續保,但偏偏隨著年紀增長,健康狀況下滑,正是保險需求高峰期,這時卻可能面臨保障缺口。

圖說:投保前看清楚,才不會落坑!

健康告知的「或」VS.「且」

看走眼,當心觸犯「告知義務」

公勝保險經紀人屏東業務中心大仁事業部經理林政華提醒,不是每張保單健康告知的問題都一致,保戶在填寫時,必須特別注意「或」、「且」兩字的差異。

舉例來說,A公司的傷害險保單,在詢問「目前身體機能是否有下列障害?」的選項中,問到關於眼睛的部分「曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥,且一目視力經矯正後,最佳矯正視力在萬國視力表○.三以下。」

而同樣是傷害險,B公司則是問:「……接受眼科專科醫師治療、診療或用藥,或一目視力經矯正後……」。如果同時符合「曾接受眼科專科醫師治療、診療或用藥」、「一目視力經矯正後,最佳矯正視力在萬國視力表○.三以下」兩個條件,這題就應勾選「是」;如果只符合其中一個條件,或是兩個都沒有符合,就是勾選「否」。如果勾錯了,不但會影響核保結果,也可能會產生理賠爭議。

列舉式VS.概括式
實支實付,不是什麼都付

在所有醫療險中,限額內實支實付的醫療險,符合消費者「花多少,賠多少」的期待,是許多人投保的首選之一。不過,實支實付並不是真的什麼都賠,要看保單是「列舉式條款」還是「概括式條款」。

簡單來說,列舉式條款就是「有列有賠,沒列沒賠」,概括式條款則是「除了不保事項,其他都賠」。以住院醫療費用保險金為例,如果是列舉式條款,就會強調「哪些有賠」:

醫療險有除外

整型做美容 不算數!

台灣人壽理賠部部長藍東義形容,保險的承保範圍就像一塊蛋糕,死亡、疾病、意外、生存……等保障,就是不同口味;而「除外責任」就像蛋糕腐壞的部分,要防止黴菌擴散,切掉腐壞處才能保全蛋糕的完整。此外,為了不讓蒼蠅聚集,也要排除蛋糕上甜膩的奶油、淋糖蜜的水果,即是「不保事項」。

翻閱各家公司的保單可以發現,法定除外責任是統一化的,依壽險保單示範條款來看,保險公司不給付保險金的情況有三:一是要保人故意致被保險人於死、二是被保險人故意自殺或致殘、三是被保險人因死刑、拘捕、越獄而死亡或殘廢。「簡單來說就是犯罪或違反善良風俗的行為,」藍東義表示,幫家人投保多張保單後謀財害命,這類社會新聞可見到的殺人詐保案就屬於除外責任。事發原因攸關理賠與否,保險公司也會小心處理,就曾有工程公司負責人自戳左眼想申請理賠,被調查人員懷疑案情不單純而報警,揭發詐保罪行。

除此之外,酒駕、吸毒等犯罪行為,也會被理賠拒於門外,「除外責任」的設計,能杜絕這些罪犯把保險當成金庫,更避免不肖行徑被模仿。

要注意的是,保險主要目的在預防不可抗力、不可預料之事,因此,自發性而非必要醫療行為,醫療險就不理賠。比如整型、整牙等美容手術,或裝設義肢、義眼、助聽器等輔助器材,以及健檢、戒酒、戒毒、養老、人工受孕等並非以治療為目的的行為,懷孕、流產、分娩等自然生產過程也不包含在內。

 

~精彩全文與圖表請詳見12月號(348期)現代保險健康理財雜誌,請至各大連鎖書店購買,或 訂閱現代保險健康理財雜誌(http://www.rmim.com.tw/news)




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